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["（一社）青森県建築士事務所協会　宛"]
[null,"FAX番号　017-773-1599",null,"令和７年　　月　　日"]
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["青森県木造住宅耐震診断技術講習会"]
["（ハイブリッド開催）"]
["受講申込書"]
["ふりがな　　","　　　　","受講番号"]
["１．受講者氏名",null,"生年月日"]
[null,null,"昭 ・ 平","年    月    日"]
["２．受講形式","対面　　・　　オンライン　　","（受講形式に○をしてください）"]
["３．建築士登録種別","建築士番号　１級・２級・木造 （　　　）都道府県　第　　　　　　　　号"]
["４．建築士事務所名又\n　　は勤務先"]
["５．電話・ＦＡＸ","電話　","ＦＡＸ"]
["６.メールアドレス","　　　　　　　　　　　＠"]
["７．事務所所在地","〒　　　　　－　　"]
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["８．個人情報等の公表\n　　について","名簿（※）に登録し、青森県庁ホームページ内で上記１～５の記載内容を公表することについて"]
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[null,"同意する　　　・　　　同意しない"]
["テキスト購入","　　購入希望　　 ７，３３３円"]
[null,"テキスト購入希望者はチェックを付けて、振込受領書の写しを下欄へ貼付けしてください。"]
["銀行の払込受領書のコピー貼付欄"]